高額療養費制度で手術入院費はどうなる?分かりやすく説明します

その他の公的手続き

1ヶ月あたりの医療費(病院や薬局)が上限額を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度をご存じでしょうか。

高額療養費制度と言い、収入等によって上限額は異なりますが、国民健康保険でも組合健保でも加入している社会保険制度に関わらず受けることができる制度です。

特に手術や入院は医療費が高くなるために、それに備えて保険会社の医療保険に加入している人が多いと思いますが、意外と公的制度のみでも医療費を抑えることができます。

ここでは高額療養費制度について詳しく説明しています。

 

 

高額療養費制度とは

高額療養費制度とは、1ヶ月間(月初めから月末まで)に病院など医療機関や薬局の窓口で支払った額が上限額を上回った場合に、その超えた金額を支給する制度です。

上限額は年齢や所得によって区分されています。

高額療養費制度の対象とならない医療費等もあります。

  • 入院時に一般病室ではなく個室を希望するなどした際に支払う「差額ベッド代」
  • 厚労大臣が高度の医療技術として定めているものの公的医療保険の対象にはなっていない「先進医療」
  • 「自由診療」による医療費
  • 入院時の「食費」

などがおもな高額療養費の対象とはならないものです。

 

 

高額療養費の上限額

高額療養費の区分として69歳以下か70歳以上なのかで計算方法が異なっています。

 

69歳以下の場合

 

69歳以下
区分1ヶ月の上限額多数回該当の場合の上限額
年収約1160万円~
健保:標準報酬:83万円以上
国保:901万円超
252600円+(医療費-842000)×1%140100円
年収約770万円~約1160万円
標準報酬:53万~79万円
国保:600万~901万円
167400円+(医療費-558000)×1%93000円
年収約370万~約770万円
健保:標準報酬28万~50万円
国保:210万~600万円
80100円+(医療費-267000)×1%44400円
~約370万円
健保:標準報酬26万円以下
国保:210万円以下
57600円44400円
住民税非課税者35400円24600円

 

ここで言う医療費とは窓口で支払う3割負担の額ではなく、元々の医療費のことを指します。

例えば80万円の医療費がかかり、窓口では3割負担で24万円を支払うとします。
※差額ベッド代や自由診療費など保険外診療費や入院時の食費などは含みません。

年収は370万円~770万円に該当する場合、上表に当てはめると

80100+(800000-267000)×1%=85430円

85430円が上限額となり、窓口で支払った240000円から上限額の85430円を差し引き

154570円が高額療養費として返ってくることになります。

 

社会保険の場合は標準報酬月額で区分分けされ、国民健康保険の場合は所得から基礎控除、給与所得控除、年金控除などを引いた総所得金額等の世帯合計額で区分分けされます。年収はおおよその目安です。

 

複数の医療機関を利用した時

通常は高額な医療費がかかるのは手術や入院が必要なケースがほとんどで、その大半は一つの病院での支払いが高額なったというケースがほとんどでしょう。

しかし場合によっては複数の医療機関を利用するケースも想定されますよね。

最初に通っていた病院からの紹介で、別の病院で手術や入院を行うケース。

また最近は医薬分業が進んで、診察を受ける病院と薬を処方される薬局が別なケースも多くなっています。

 

一つの医療機関等での支払いでは上限額に達しないが、複数の医療機関(院外処方で薬は病院とは別の薬局で処方される)での支払いを合算すると上限額を超える場合には、高額療養費制度の対象になります。

  • 同じ月内の支払いであること
  • 1医療機関当たりの1ヶ月の自己負担額が21000円を超えること

が主な条件となります。

 

自己負担額を世帯で合算する(世帯合算)

同じ健康保険に加入している世帯人に限りますが、

  • 同じ月内の支払いであること
  • 1医療機関当たりの1ヶ月の自己負担額が21000円を超えること

などの主な条件を満たす場合で合算額が上限額を超える場合には、高額療養費制度の対象となります。

 

最近は収入の関係で夫婦それぞれが別の健康保険に加入しているケースも多くなっていますが、残念ながら同じ健康保険に加入する人に限られるので注意が必要です。

 

1年間に複数回上限額を超える場合(多数回該当)

長期の入院などが該当すると思いますが、過去12ヶ月間に3回以上上限額に達する医療費を自己負担した場合には、4回目からは上限額が下げられます。

上表の右の赤数字が多数回該当となる場合の上限額です。

 

70歳以上の場合

 

70歳以上
区分1ヶ月の上限額(世帯)1ヶ月の外来上限額(個人)多数回該当の場合の上限額
年収約1160万円~
標準報酬:83万円以上
課税所得:690万円以上
252600円+(医療費-842000)×1%140100円
年収約770万円~約1160万円
標準報酬:53万円以上
課税所得:380万円以上
167400円+(医療費-558000)×1%93000円
年収約370万~約770万円
標準報酬:28万円以上
課税所得:145万円以上
80100円+(医療費-267000)×1%44400円
年収156万円~約370万円
標準報酬26万円以下
課税所得:145万円未満
57600円18000円
(年間144000円)
44400円
住民税非課税世帯24600円8000円
住民税非課税世帯
年金収入80万円以下など
15000円8000円

70歳以上で住民税非課税世帯の区分に該当する場合、多数回該当による上限額の変更はありません。

 

複数の医療機関を利用した時や自己負担額を世帯で合算する(世帯合算)のルールは69歳以下とほぼ同じですが、1医療機関当たりの1ヶ月の自己負担額が21000円を超えることという基準がありません。

このため69歳以下の世帯に比べて、上限額に到達しやすいルールになっているとも言えますね。

1年間に複数回上限額を超える場合(多数回該当)のルールは69歳以下と同じです。

 

 

高額療養費の申請方法

国民健康保険

国民健康保険に加入している方が高額療養費の対象となった場合には、お住いの自治体から「高額療養費支給申請のお知らせ」などと記された郵便物が届きます。

中に封入された「国民健康保険高額療養費支給申請書」に必要事項を記入し、送り返せばOKです。

申請書が届けられる時期は、医療機関等でお金を支払ってから診療報酬明細書(レセプト)の審査を経て以降になるので、通常3ヶ月程度はかかります。

 

なお自治体によっては「国民健康保険高額療養費支給申請書」を届けてくれない場合があります。

この場合は役場へ行って、

国民健康保険高額療養費支給申請書」受け取って記入
領収書(原本)
国民健康保険証
世帯主名義の口座が分かるもの(通帳やキャッシュカード)
マイナンバーカードまたは通知カード
顔写真の付いた本人確認書類
(印鑑)

等を持参して提出・提示して申請します。

早く申請しても役場の方で診療報酬明細書(レセプト)の審査を行ってから支給となりますので、医療機関で医療費を支払ってから3ヶ月程度はかかります。

 

社会保険

会社等で健康保険に加入している場合、基本的には会社の総務などで「健康保険高額療養費支給申請書」を受け取り、必要事項を記入して提出します。

会社によっては領収書の原本などの提出が必要な場合があります。

なお高額療養費は通常は給与振込口座に振り込まれます。
※給料と一緒に振り込まれることが多い

医療機関で医療費を支払ってから高額療養費が振り込まれるまでには3ヶ月程度かかります。

詳しくはお勤め先でお尋ねください。

 

 

高額療養費のいろいろな疑問点

高額療養費についてはここまでの説明では解決しない疑問点があると思います。

ここからはそんな疑問点に答えていきます。

 

同一健康保険内に69歳以下と70歳以上が加入している

これは意外とよくあるパターンだと思います。

45歳の会社員の健康保険に72歳の母も加入している家庭で、同じ月に45歳の会社員が入院し、72歳の母は通院と入院をした場合。

  • 45歳会社員の区分は69歳以下の370万円~770万円に該当している
  • 45歳の会社員は入院費は40万円で3割負担で12万円支払った
  • 72歳母の区分は70歳以上の156万円~370万円に該当している
  • 72歳の母は外来で医療費12万円の2割負担で2万4000円を窓口で支払った
  • 72歳の母は入院で医療費75万円の2割負担で15万円を窓口で支払った

この例の場合

  • 70歳以上の方の外来分について、個人の外来限度額を超えた分が払い戻されます

まず72歳の母の外来の自己負担分2万4000円から1ヶ月の外来上限額18000円を差し引き、6000円の高額療養費が戻る……1

  • 70歳以上の方の外来限度額と入院負担額を合計し、世帯合計の限度額を超えた分が払い戻されます

72歳の母の入院費を窓口で支払った自己負担分15万円と外来の実質自己負担分1万8000円(高額療養費の外来の上限額)を足すと16万8000円……2

2の16万8000円から70歳以上の156万円~370万円区分の世帯上限額57600円を差し引き11万0400円の高額療養費が戻る……3

母に高額療養費制度で戻る金額は1の6000円と3の11万0400円を足して11万6400円となります……4

  • 69歳以下の方の分も含めた世帯全体の負担額の合計から、世間全体の限度額を超えた分が払い戻されます

45歳の会社員が入院費を窓口で支払った自己負担額を69歳以下の370万円~770万円区分の計算式にあてはめていくが
世帯全体での医療費の自己負担額は母の外来分の1万8000円と入院分の5万7600円、そして45歳会社員が入院時の窓口で支払った12万円を足して19万5600円が現在の世帯全体の自己負担額……5
母の外来分の医療費は12万円、入院分の医療費は75万円、45歳会社員の入院の医療費は40万円で合計127万円……6

8万0100円+(医療費 6 の127万円-267000円)×1%=9万0130円……7

世帯全体の自己負担額 5 19万5600円- 7 の9万0130円を引いた10万5470円が45歳会社員の高額療養費制度で戻ってくる金額……8

世帯全体で戻ってくる高額療養費は4と8を足した金額、22万1870円が戻ることになります。

 

母が窓口で支払った金額合計        174000円
45歳会社員が窓口で支払った金額 120000円
計294000円

母の外来分の高額療養費で戻ってきた金額     6000円
母の入院分の高額療養費で戻ってきた金額  110400円
45歳会社員の高額療養費で戻ってきた金額 105470円
計221870円

実質負担額 72130円

 

先に高額の自己負担をまかなうのが厳しい

手術や入院であっても高額療養費制度によって自己負担分はかなり軽減されます。

しかしいくら高額療養費制度でお金が戻ってくるとしても、先に医療機関等で高額の自己負担が必要なことに変わりはなく、そのお金をまかなうのが厳しいご家庭の方が多いのではないかと思います。

限度額適用認定証

そこで限度額適用認定証を発行してもらうことで、医療機関の窓口での支払いを上限額までに抑えることができます。

国民健康保険に加入している方は役場へ、会社で健康保険に加入している方は会社で申請してください。

緊急の手術や入院でない限り、いまは手術日を予約することが一般的ですから、手術日までに申請して限度額適用認定証を発行しておけば、手術・入院日に健康保険証とともに提示すれば窓口での支払いが限度額までになります。

マイナンバーカードと健康保険を紐づけておく

マイナンバーカードを保険証として利用できる医療機関が増えてきましたが、これらの医療機関では保険証と紐づけられたマイナンバーカードを提示することで、限度額適用認定証が無くても窓口での自己負担を高額療養費制度の限度額までとすることができます。

これならば緊急で手術や入院をすることになった時でも、マイナンバーカードを提示すれば高額療養費制度を利用できるので大変便利です。

医療機関でマイナンバーカードをカードリーダーにかざした際に、「高額医療費制度を利用」を選んで「同意する」を選択すればOKです。

 

何かと批判が多いマイナンバーカードですが、いざという時のために取得して保険証と紐づけておけば便利ですよ。

 

高額療養費貸付制度

国民健康保険には国民健康保険高額療養費貸付制度

社会保険には高額医療費貸付制度があります。

高額医療費支給見込み額の80%相当まで無利子で借りることができ、高額療養費が支給されたときに貸付金と相殺されます。

高額療養費を後から受け取ることが前提であることや、入金までに時間がかかることや手続きが面倒ですし、窓口で医療費を支払う際には限度額適用認定証を提示する以上に支払いが大きくなります。

ですので限度額適用認定証を発行してもらう方が現実的です。

例えば80万円の医療費がかかった場合、窓口では3割負担で24万円の支払いが必要です。※差額ベッド代や自由診療費など保険外診療費や入院時の食費などは含みません。

年収は370万円~770万円に該当する場合、80100+(800000-267000)×1%=85430円

高額医療費貸付制度では80%まで貸し付けてもらえるので、85430円×80%≒68000円

窓口では24万円の支払いが必要ですから、差額の17万2000円を用意する必要が出てきます。

ところが限度額適用認定証を用意するか、保険証と紐づけされたマイナンバーカードを提示することで、窓口での支払いは上限額までで済みますので、85430円を用意して支払えばOKです。

タイトルとURLをコピーしました